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Crew resource management

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La formation aux facteurs humains[1] ou CRM (de l'anglais crew resource management) est un ensemble de procédures de formation de l'équipage dans des environnements où l'erreur humaine peut avoir des effets dévastateurs. Utilisé principalement pour améliorer la sécurité aérienne, le CRM se concentre sur la communication et la relation interpersonnelle, le leadership et la prise de décision dans le poste de pilotage d'un avion de ligne. Son pionnier était David Beaty (en), un ancien pilote de la Royal Air Force et plus tard pilote pour la compagnie aérienne BOAC qui a écrit son livre fondateur « The Human Factor in Aircraft Accidents » à la fin des années 1960[2]. Malgré le développement considérable des aides électroniques depuis lors, de nombreux principes qu'il a développés continuent de se révéler efficaces aujourd'hui.

La gestion des ressources de l'équipage a officiellement commencé avec une recommandation du conseil national de la sécurité des transports (NTSB) formulée lors de son enquête sur l'accident du vol United Airlines 173 en 1978[3],[4]. Les problèmes entourant cet accident comprenaient un équipage d'un Douglas DC-8 à court de carburant au-dessus de Portland, dans l'Oregon, alors qu'il était en train de tenter de résoudre un problème avec le train d'atterrissage[5].

Le terme cockpit resource management (gestion des ressources du cockpit), plus tard généralisé à crew resource management (gestion des ressources de l'équipage) a été inventé en 1979 par le psychologue de la NASA John Lauber qui avait étudié les processus de communication dans les cockpits pendant plusieurs années[6],[7]. Tout en conservant une hiérarchie de commandement, le concept visait à favoriser une culture du cockpit moins autoritaire, où les copilotes étaient encouragés à interroger les commandants s'ils les observaient commettre des erreurs[7],[8].

La gestion des ressources de l'équipage est née de l'accident de l'aéroport de Tenerife en 1977, où deux Boeing 747 sont entrés en collision sur la piste, tuant 583 personnes[9]. Quelques semaines plus tard, la NASA a organisé un atelier sur le sujet, approuvant cette formation innovante. United Airlines a été la première compagnie aérienne à fournir une formation CRM à ses équipages en 1981[10],[11]. Dans les années 1990, elle était devenue une norme mondiale[7],[12].

United Airlines a également formé ses personnels navigants commerciaux à l'utilisation du CRM en collaboration avec les pilotes pour fournir une autre couche de communication et de travail d'équipe améliorés[13],[14]. Des études ont montré que lorsque les deux groupes de travail utilisent les CRM ensemble, les barrières de communication sont réduites et les problèmes peuvent être résolus plus efficacement, conduisant à une sécurité accrue[14]. Les concepts de formation du CRM ont été modifiés pour être appliqués à un large éventail d'activités où des personnes doivent prendre des décisions critiques dans un court laps de temps. Ces domaines comprennent le contrôle de la circulation aérienne, la manutention des navires[15], la lutte contre les incendies ainsi que les salles d'opération médicales[16],[17],[18].

Aperçu

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La formation du CRM à l'aviation a pris plusieurs noms, mais le terme générique actuel, gestion des ressources de l'équipage ou CRM (Crew Resource Management), a été largement adopté. Lorsque des techniques du CRM sont appliquées à d'autres domaines, elles reçoivent parfois des étiquettes uniques, telles que la gestion des ressources de maintenance (en)[19] ou la gestion des ressources maritimes[15].

La formation au CRM comprend un large éventail de connaissances, de compétences et d'attitudes, y compris les communications, la conscience de la situation, la résolution de problèmes, la prise de décision[20] et le travail d'équipe ; ainsi que toutes les sous-disciplines associées que chacun de ces domaines implique. Le CRM peut être défini comme un système qui utilise des ressources pour promouvoir la sécurité au travail[21].

Le CRM se préoccupe en priorité des compétences cognitives et interpersonnelles nécessaires pour gérer les ressources au sein d'un système organisé, et s'occupe moins des connaissances et des compétences techniques requises pour faire fonctionner l'équipement. Dans ce contexte, les compétences cognitives sont définies comme les processus mentaux utilisés pour acquérir et maintenir une conscience de la situation, pour résoudre des problèmes et prendre des décisions[20]. Les compétences interpersonnelles sont considérées comme des communications et une gamme d'activités comportementales associées au travail d'équipe.

La formation du CRM pour l'équipage a été introduite et développée par des organisations d'aviation, y compris les grandes compagnies aériennes et l'aviation militaire du monde entier[12]. La formation CRM est désormais une exigence obligatoire pour les pilotes commerciaux travaillant dans la plupart des organismes de réglementation du monde entier, y compris la FAA (États-Unis) et la JAA (Europe). Sous l'impulsion de l'industrie du transport aérien commercial, le département américain de la Défense a commencé à former officiellement ses équipages aériens au CRM au milieu des années 1980.

À l'heure actuelle, l'US Air Force et l'US Navy exigent que tous les membres d'équipage aérien reçoivent une formation CRM annuelle, afin de réduire les accidents causés par les erreurs humaines[22]. L'armée américaine a sa propre version du CRM appelée Aircrew Coordination Training Enhanced (ACT-E)[23],[24].

Compétences du CRM

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Le principal objectif du CRM est d'améliorer la conscience de la situation, la conscience de soi, le leadership, l'assertivité, la prise de décision, la flexibilité, l'adaptabilité, l'analyse des événements et des missions et la communication. Plus précisément, le CRM vise à favoriser un climat ou une culture où l'autorité peut être respectueusement remise en question. Il reconnaît qu'un écart entre ce qui se passe et ce qui devrait se produire est souvent le premier indicateur qu'une erreur se produit. Il s'agit d'un sujet délicat pour de nombreuses organisations, en particulier celles dotées de hiérarchies traditionnelles, de sorte que les techniques de communication appropriées doivent être enseignées aux superviseurs et à leurs subordonnés, afin que les superviseurs comprennent que la remise en question de l'autorité ne doit pas être menaçante et que les subordonnés comprennent la bonne façon de remettre en question des ordres.

Depuis le début du XXIe siècle, la législation aéronautique européenne demande l'évaluation des compétences CRM pour les équipages du cockpit[25]. Plusieurs systèmes existent pour objectiver les performances des compétences CRM, un exemple largement utilisé en Europe est le NOTECHS (en), qui est un système utilisé pour évaluer les compétences non techniques (sociales et cognitives) des membres d'équipage dans l'industrie aéronautique. Introduit à la fin des années 1990, le système a été largement utilisé par les compagnies aériennes lors du processus de sélection des équipages, en sélectionnant des personnes possédant des compétences qui ne sont pas directement liées aux commandes ou aux systèmes des aéronefs[26],[25].

Les enregistrements vocaux du poste de pilotage de diverses catastrophes aériennes ont tragiquement révélé que certains copilotes et mécaniciens navigants ont parfois tenté de porter des informations essentielles à l'attention du commandant de bord mais d'une manière indirecte et inefficace, de peur que ce dernier le perçoive comme une remise en cause de son autorité. Au moment où le commandant comprenait finalement ce qui se passait, il était bien souvent trop tard pour éviter la catastrophe. Un expert en CRM nommé Todd Bishop a développé un processus de déclaration affirmative en cinq étapes qui comprend les étapes d'enquête et de plaidoyer[27],[28] :

  • Ouverture ou attirez l'attention - Adressez-vous à l'individu : « Monsieur », ou « Commandant Smith », ou « Bob », ou quel que soit le nom ou le titre, cela attirera l'attention de la personne.
  • Exprimez votre préoccupation - Exprimez votre analyse de la situation de manière directe tout en maîtrisant vos émotions à ce sujet. « Je crains que nous n'ayons pas assez de carburant pour survoler cette tempête » ou « Je crains que le toit ne s'effondre ».
  • Énoncez le problème tel que vous le voyez - « Les indicateurs indiquent qu'ils ne restent plus que 40 minutes de carburant » ou « Ce bâtiment a un toit en treillis en acier léger, et nous pourrions avoir une extension de feu dans la structure du toit ».
  • Énoncez une solution - « Déroutons-nous vers un autre aéroport et faisons le plein » ou « Je pense que nous devrions tirer quelques carreaux et jeter un coup d'œil à la caméra thermique avant d'engager des équipes à l'intérieur ».
  • Obtenir un accord - « Cela vous semble-t-il bon, commandant ? »

Ces compétences sont souvent difficiles à maîtriser, car elles peuvent nécessiter des changements importants dans les habitudes personnelles, la dynamique interpersonnelle et la culture organisationnelle d'une personne.

Études de cas

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Vol United Airlines 173

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Article principal : Vol United Airlines 173.

L'équipage du vol 173 de United Airlines approchait de l'aéroport international de Portland dans la soirée du 28 décembre 1978 lorsqu'il a rencontré une anomalie avec le train d'atterrissage. Le commandant de bord a décidé d'entrer dans un circuit d'attente afin de pouvoir résoudre le problème. Le commandant de bord s'est concentré sur le problème du train d'atterrissage pendant plus d'une heure, ignorant les indices répétés du copilote et du mécanicien navigant concernant la diminution de leur approvisionnement en carburant. Ce n'est que lorsque les moteurs ont commencé à s'éteindre qu'il a réalisé leur terrible situation. Ils se sont écrasés dans une banlieue boisée de Portland, à près de 10 kilomètres de la piste. Sur les 189 personnes à bord, deux membres d'équipage et huit passagers sont décédés. Le NTSB (conseil national de la sécurité des transports américain) a formulé plusieurs recommandations dans son rapport, notamment : « Émettre un bulletin d'exploitation à tous les inspecteurs des opérations des transporteurs aériens leur demandant d'exhorter leurs opérateurs assignés à veiller à ce que leurs équipages soient formés selon les principes de la gestion des ressources du poste de pilotage, en mettant particulièrement l'accent sur les mérites de la gestion participative pour les commandant de bord et sur la formation à l'assurance pour les autres membres de l'équipage. (Classe II, Action prioritaire) (X-79-17)[29]. » L'enquêteur du NTSB sur la sécurité aérienne qui a rédigé cette recommandation était le psychologue de l'aviation, le Dr Alan Diehl[30],[31]. Il a été chargé d'enquêter sur cet accident et s'est rendu compte qu'il était similaire à plusieurs autres accidents majeurs de compagnies aériennes, notamment celui du vol Eastern Air Lines 401[32] ainsi que l'accident des deux Boeing 747 à Tenerife en 1977.

Vol United Airlines 232

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Article principal : Vol United Airlines 232.

Le commandant Al Haynes, pilote du vol United Airlines 232, attribue le CRM comme l’un des facteurs qui lui ont sauvé la vie, et bien d’autres, dans l'accident de leur avion à Sioux City, dans l'Iowa, en juillet 1989[33] : « ... la préparation qui a payé pour l'équipage était quelque chose... appelée Cockpit Resource Management.... Jusqu'en 1980, nous avons en quelque sorte travaillé sur le concept que le commandant de bord était la seule autorité sur l'avion. Et nous avons perdu quelques avions à cause de cela. Parfois, le commandant n'est pas aussi intelligent que nous le pensions. Et nous l'écoutions, et faisions ce qu'il disait, et nous ne savions pas de quoi il parlait. Ce jour-là, dans ce cockpit, nous avions 103 ans d'expérience de vol cumulé, essayant de mettre cet avion au sol, pas une minute dont nous avions réellement pratiqué [dans ces conditions de défaillance], aucun de nous. Alors, pourquoi en saurais-je plus sur le fait de mettre cet avion au sol dans ces conditions que les trois autres. Donc, si je n'avais pas utilisé [le CRM], si nous n'avions pas laissé tout le monde y participer, c'est évident que nous n'aurions pas réussi[34]. »

Vol Air France 447

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Article principal : Vol Air France 447.

Plusieurs analyses accusent le non-respect des procédures de gestion des ressources de l'équipage comme étant un facteur contributif qui a conduit à l'accident mortel du vol Air France 447 entre Rio de Janeiro et Paris en 2009[35].

Après la résolution d'un incident antérieur avec un tube de Pitot défectueux qui a duré quelques minutes, le commandant de bord est parti prendre une pause, laissant le contrôle entre les mains de deux copilotes[36]. Lorsque les deux copilotes étaient aux commandes de l'Airbus, il n'est pas clair lequel des deux était réellement en charge, et les copilotes ne communiquaient pas entre eux pour savoir qui contrôlait l'avion.

À la suite de la récupération des boîtes noires deux ans plus tard, diverses analyses indépendantes ont été publiées, avant et après la publication du rapport officiel par le Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA). L'un était un rapport français dans le livre « Erreurs de pilotage » écrit par Jean-Pierre Otelli qui a divulgué les dernières minutes de la conversation enregistrée dans le cockpit[37],[38],[39],[40]. Le 6 décembre 2011, le magazine Popular Mechanics a publié une analyse de l'accident, y compris une traduction de la conversation divulguée accompagnée d'un commentaire étape par étape[36].

Parlant des actions des deux copilotes dans le cockpit dans les minutes précédant le crash de l'avion dans l'océan, le commentaire de l'article dit : « Les hommes ne parviennent pas à s'engager dans un processus important connu sous le nom de gestion des ressources de l'équipage, ou CRM. Ils ne parviennent pas, essentiellement, à coopérer. Il n'est clair pour aucun d'entre eux qui est responsable de quoi et qui fait quoi[36]. »

Vol First Air 6560

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Article principal : Vol First Air 6560.

Le Bureau canadien de la sécurité des transports (BST) a déterminé que la défaillance du Crew Resource Management était en grande partie responsable de l'accident du vol First Air 6560, un Boeing 737-200, à Resolute Bay, au Canada, le 20 août 2011. Un compas défectueux a donné à l'équipage un cap incorrect, bien que le système d'atterrissage aux instruments et le GPS aient indiqué qu'ils étaient bien hors route. Le copilote a tenté à plusieurs reprises d'indiquer le problème au commandant de bord et a suggéré de faire plusieurs fois la remise des gaz au cours de l'approche, mais le non-respect des procédures de la compagnie aérienne et l'absence d'un protocole de communication normalisé pour indiquer un problème ont conduit le commandant de bord à ignorer les avertissements du copilote[41],[42]. Les deux pilotes étaient également surchargés avec les préparatifs pour l'atterrissage, ce qui a empêché aux deux hommes de prêter pleinement attention à ce qui se passait réellement[43].

First Air a augmenté le temps consacré à la gestion des ressources de l'équipage dans leur formation à la suite de l'accident, et le BST a recommandé que les organismes de réglementation et les compagnies aériennes travaillent à normaliser les procédures CRM et la formation au Canada[44],[45].

Vol Qantas 32

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Article principal : Vol Qantas 32.

Le succès du vol Qantas 32 a été attribué au travail d'équipe et aux compétences en CRM[46]. Susan Parson, rédactrice du briefing sur la sécurité de la FAA, a écrit : « De toute évidence, les performances de l'équipage du QF32 étaient un exemple courageux du professionnalisme et de l'aviation que chaque employé devrait aspirer à imiter[47]. » Carey Edwards, auteur de « Airmanship » a écrit[48],[49] : « Les performances de l'équipage, leurs communications, leur leadership, leur travail d'équipe, la gestion de la charge de travail, la connaissance de la situation, la résolution de problèmes et la prise de décisions n'ont fait aucun blessé pour les 469 passagers et membres d'équipage. Le QF32 restera l'un des plus beaux exemples de pilotage de l'histoire de l'aviation[48]. »

Vol Northwest Airlines 85

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Article principal : Vol Northwest Airlines 85.

Le 9 octobre 2002, la gouverne de direction d'un Boeing 747-400 se bloque soudainement en plein vol au-dessus de la mer de Béring. Après plusieurs dizaines de minutes de lutte pour tenter de garder l'avion dans une position stable, les pilotes parviennent finalement à faire atterrir l'avion sans dommage supplémentaire à Anchorage en Alaska, sauvant ainsi la vie des 404 personnes présentes à bord[50].

Le commandant de bord du vol a déclaré que la gestion des ressources de l'équipage (CRM) a contribué à l'atterrissage en toute sécurité de l'avion : « C’était une application classique de la CRM. Nous avons eu la chance de pouvoir compter sur une équipe complète et unie. Nous avions quatre pilotes à la tâche et travaillant ensemble dans le poste de pilotage. Nous avions également un excellent groupe d’agents de bord[51]. »

Vol Korean Air Cargo 8509

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Article principal : Vol Korean Air Cargo 8509.

Le 22 décembre 1999, un Boeing 747-200F s'écrase juste après son décollage de l'aéroport de Londres Stansted, tuant l'équipage composé de quatre personnes.

Il faisait nuit lorsque l'avion a décollé, avec le commandant de bord en tant que pilote aux commandes. Lorsque le commandant a tenté d'incliner l'avion pour tourner à gauche, son horizon artificiel (ADI) lui a indiqué que l'avion ne s'inclinait pas, mais l'alarme d'angle d'inclinaison trop important a retenti à plusieurs reprises. Le copilote, dont l'ADI aurait montré le véritable angle d'inclinaison, n'a pas participé aux techniques de gestion complète des ressources de l'équipage, ne disant rien pour contester les actions de son commandant de bord ni fait aucune tentative pour reprendre le vol avec ses propres commandes. L'ingénieur de vol, plus âgé et plus expérimenté, a appelé « inclinaison » quatre fois en 19 secondes, mais le commandant de bord a ignoré ses avertissements, a continué d'ignorer l'alarme, n'a fait aucune réponse verbale et a en fait continué d'augmenter l'angle d'inclinaison à gauche. 55 secondes après le décollage, le vol 8509 s'écrase au sol à une vitesse comprise entre 250 et 300 nœuds, à 40 ° en tangage à piqué et 90 ° d'inclinaison à gauche[52].

Vol US Airways 1549

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Article principal : Vol US Airways 1549.

Le , alors que les pilotes d'un Airbus A320 de la compagnie aérienne américaine US Airways réussissent un amerrissage d'urgence dans le fleuve Hudson à New York après une collision avec des oiseaux et la perte des deux moteurs, l'enquête démontre que le travail d'équipe et le CRM ont joué un rôle majeur dans l'atterrissage d'urgence, qui n'a fait aucune victime parmi les 155 personnes à bord. Dans son rapport final, le NTSB déclare que « le professionnalisme des membres de l'équipage et leur excellent CRM pendant la séquence de l'accident ont contribué à leur capacité à garder le contrôle de l'avion, à le configurer dans la mesure du possible aux vues des circonstances et à effectuer une approche qui a augmenté la capacité de survie après l'impact »[53](p91).

Autres accidents aériens impliquant une bonne ou mauvaise application du CRM

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Adoption dans des domaines connexes

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Les concepts de base et l'idéologie qui font le succès du CRM avec les équipages d'aviation ont également fait leurs preuves dans d'autres domaines de carrière connexes. Plusieurs entreprises d'aviation commerciale, ainsi que des agences internationales de sécurité aérienne, ont commencé à étendre le CRM au contrôle du trafic aérien, à la conception d'avions et à la maintenance des avions dans les années 1990[19]. Plus précisément, la section de maintenance des aéronefs de cette extension de formation a gagné du terrain en tant que gestion des ressources de maintenance (en) (MRM)[19]. Afin de normaliser la formation à l'échelle de l'industrie sur cette approche de sécurité en équipe, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié la circulaire consultative 120-72, « Maintenance Resource Management Training » en septembre 2000, qui a été actualisé en avril 2017[54].

À la suite d'une étude sur les accidents d'avion au cours de la période de 10 ans 1992-2002, la United States Air Force a déterminé que près de 18 % de ses accidents d'avion étaient directement attribuables à une erreur humaine de maintenance. Contrairement à l'impact plus immédiat des erreurs des équipages, les erreurs humaines de maintenance se sont souvent produites bien avant le vol où les problèmes ont été découverts. Ces « erreurs latentes » comprenaient des erreurs telles que le non-respect des manuels d'aéronef publiés, le manque de communication entre les techniciens de maintenance, une mauvaise supervision et des pratiques de montage incorrectes. En 2005, afin de s'attaquer spécifiquement à ces causes profondes des incidents liés à la maintenance provoquées par des erreurs humaines, le lieutenant-colonel Doug Slocum, chef de la sécurité à la 162e escadre de chasse de l'Air National Guard, à Tucson, en Arizona, a ordonné que le programme CRM de la base soit modifié en un programme militaire de la version MRM[55].

Le Rail Safety Regulators Panel of Australia a adapté le CRM au rail, le Rail Resource Management, et développé un kit gratuit de ressources. Les équipes d'exploitation des trains de la National Railroad Passenger Corporation (Amtrak) aux États-Unis sont formées aux principes de la CRM lors de formations annuelles[56].

La gestion des ressources en équipage a été adoptée par la marine marchande dans le monde entier[15]. La convention STCW et le code STCW, édition 2017 publiés par l'organisation maritime internationale, énonce les exigences relatives à la formation en gestion des ressources de pont et en gestion des ressources de salle des machines[57]. Il s'agit d'une formation à terre approuvée, d'une formation sur simulateur ou d'une expérience de service approuvée. Ensemble, ils sont appelés « gestion des ressources maritimes »[58],[59].

À la suite des succès remportés dans le milieu de l'aviation, la gestion des ressources de l'équipage (CRM) a été identifiée comme un programme potentiel d'amélioration de la sécurité des services d'incendie. Divers programmes ont été élaborés pour former les intervenants d'urgence à ces concepts et pour aider à localiser les pannes dans ces environnements stressants[60],[61].

Des éléments du CRM ont été appliqués dans les soins de santé aux États-Unis depuis la fin des années 1990, en particulier dans la prévention des infections. Par exemple, les nouvelles pratiques recommandent l'utilisation d'une liste de contrôle lors de l'insertion d'un cathéter veineux central. Contrairement au cockpit, l'observateur qui coche la liste de contrôle est généralement moins bien classé que la personne qui insère le cathéter. L'observateur est encouragé à communiquer lorsque des éléments ne sont pas exécutés (par exemple, si une rupture de stérilité s'est produite)[62],[63],[64],[18].

Références

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(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Crew resource management » (voir la liste des auteurs).
  1. ↑ Ministère de l'Écologie (France), « Facteurs humains », sur www.ecologie.gouv.fr, (consulté le ).
  2. ↑ (en) David Beaty, The Naked Pilot : The Human Factor in Aircraft Accidents [« Le pilote nu : le facteur humain dans les accidents d'avion »], Shrewsbury, Royaume-Uni, The Crowood Press UK, (1re éd. 1969), 328 p. (ISBN 978-1-85310-482-4, OCLC 1100845260).
  3. ↑ (en) Phillip Wilson, « Crew Resource Management and United Flight 173 » [« Gestion des ressources de l'équipage et le vol United Airlines 173 »], sur approachableleadership.com (site personnel), (consulté le ).
  4. ↑ (en) Rocky Jedick, « United Airlines 173 - The Need for CRM » [« United Airlines 173 - Le besoin de CRM »], sur goflightmedicine.com (blog), (consulté le ).
  5. ↑ (en) Conseil national de la sécurité des transports, « Safety Recommendation A-79-047 » [« Recommandation de sécurité A-79-047 »], sur www.ntsb.gov, (consulté le ).
  6. ↑ (en) National Aeronautics and Space Administration et al., « Resource Management on the Flight Deck : Proceedings of a NASA/Industry Workshop Held at San Francisco, California, June 26-28, 1979 » [« Gestion des ressources dans le poste de pilotage : Compte rendu d'un séminaire NASA / industrie tenu à San Francisco, Californie, 26-28 juin 1979 »] [PDF], sur ntrs.nasa.gov, (consulté le ).
  7. ↑ a b et c (en) William Langewiesche, « Should Airplanes Be Flying Themselves? : The Human Factor » [« Les avions devraient-ils voler eux-mêmes ? : Le facteur humain »], sur www.vanityfair.com, Vanity Fair, (consulté le ).
  8. ↑ Sébastien Nivet (Officier Pilote de Ligne Airbus A320), « Le Crew Ressource Management (CRM) », Hegel, Nancy, ALN Editions, vol. 4, no 1,‎ , p. 75-78 (ISSN 2269-0530 et 2115-452X, OCLC 858234370, DOI 10.4267/2042/53509, lire en ligne [PDF]).
  9. ↑ (en) Conseil national de la sécurité des transports, « We Are Safer : Improve Crew Resource Management » [« Nous sommes plus en sécurité : Améliorer la gestion des ressources de l'équipage »], sur www.ntsb.gov (consulté le ).
  10. ↑ (en) Robert L. Helmreich, Ashleigh C. Merritt et John A. Wilhelm, « The Evolution of Crew Resource Management Training in Commercial Aviation » [« L'évolution de la formation en gestion des ressources des équipages dans l'aviation commerciale »], The International Journal of Aviation Psychology, Université du Texas à Austin, Taylor & Francis, vol. 9, no 1,‎ (ISSN 1050-8414, PMID 11541445, DOI 10.1207/s15327108ijap0901_2, lire en ligne [PDF]).
  11. ↑ Veronica Lund, « Le CRM - des premiers pas à aujourd’hui. Testez vos connaissances », sur blog.mentalpilote.com, (consulté le ).
  12. ↑ a et b (en) Jean Denis Marcellin, « The Evolution of Airline Crew Resource Management » [« L'évolution de la gestion des ressources des équipages des compagnies aériennes »], sur www.nycaviation.com, NYCAviation, (consulté le ).
  13. ↑ (en) UK Essays, « Airline Cabin Crew Resource Management (CRM) » [« Gestion des ressources de l'équipage de cabine (CRM) »], sur www.ukessays.com, Nottingham, (consulté le ).
  14. ↑ a et b (en) Sandrina Ritzmann, Annette Kluge, Vera Hagemann et Margot Tanner, « Integrating Safety and Crew Resource Management (CRM) Aspects in the Recurrent Training of Cabin Crew Members » [« Intégration des aspects de la sécurité et de la gestion des ressources de l'équipage (CRM) dans la formation périodique des membres d'équipage de cabine »], Aviation Psychology and Applied Human Factors, vol. 1, no 1,‎ , p. 45-51 (ISSN 2192-0923, DOI 10.1027/2192-0923/a00007, lire en ligne [PDF]).
  15. ↑ a b et c Jean-Pierre Clostermann, Les facteurs humains au cœur de la sécurité maritime : La gestion des ressources en passerelle de navire (thèse de doctorat en Psychologie), Université de Bretagne-Sud, , 250 p. (lire en ligne).
  16. ↑ Haute Autorité de santé, « Crew Resource Management en Santé (CRM Santé) », sur www.has-sante.fr, (consulté le ).
  17. ↑ Estelle Desprez, L’application du Crew Ressource Management au Bloc opératoire : Enjeux et impacts (thèse de doctorat en Management Sectoriel), Université de Lille, , 85 p. (lire en ligne [PDF]).
  18. ↑ a et b (en) I. R. McAndrew et G. P. Wise, « Risk Analysis IX : Crew Resource Management and its possible role in nursing risk management » [« Analyse des risques IX : La gestion des ressources de l'équipage et son rôle possible dans la gestion des risques infirmiers »], WIT Transactions on Information and Communication Technologies, Wessex Institute of Technology, C.A. Brebbia, vol. 47,‎ , p. 251-261 (ISSN 1743-3517, DOI 10.2495/RISK140221, lire en ligne [PDF]).
  19. ↑ a b et c (en) Michelle Robertson, « Human Factors Guide for Aviation Maintenance : Chapter 16 - Maintenance Resource Management » [« Guide des facteurs humains pour la maintenance aéronautique : Chapitre 16 - Gestion des ressources de maintenance »] [PDF], sur www.faa.gov, Federal Aviation Administration, (consulté le ).
  20. ↑ a et b (en) Federal Aviation Administration, « Pilot’s Handbook of Aeronautical Knowledge (PHAK) : Chapter 2 - Aeronautical Decision-Making » [« Manuel du pilote sur les connaissances aéronautiques : Chapitre 2 - Prise de décision dans l'aéronautique »] [PDF], sur www.faa.gov (consulté le ).
  21. ↑ (en) SKYbrary, « Crew Resource Management (CRM) » [« Gestion des ressources de l'équipage (CRM) »], sur www.skybrary.aero (consulté le ).
  22. ↑ (en) Secrétaire à la Force aérienne des États-Unis, « Air Force Instruction 11-290 : Cockpit/Crew Resource Management Training Program » [« Instruction de l'Air Force 11-290 : Programme de formation en gestion des ressources du poste de pilotage et de l'équipage »] [PDF], sur static.e-publishing.af.mil, (consulté le ).
  23. ↑ (en) Lawrence C. Katz et Gary N. Grubb, Enhancing U.S. Army Aircrew Coordination Training [« Amélioration de la formation de la coordination des équipages de l'armée américaine »] (publication gouvernementale, rapport spécial ARI #56), Alexandria (Virginie), Institut de recherche de l'armée américaine pour les sciences comportementales et sociales, , vi-22 (OCLC 54057521, lire en ligne [PDF]).
  24. ↑ (en) Douglas B. Brown (Direction de la formation et de la doctrine, U.S. Army Aviation Warfighting Center, Fort Rucker, Alabama), « ACT-E Update » [« Mise à jour ACT-E »], sur web.archive.org, Knowledge (consulté le ).
  25. ↑ a et b (en) Civil Aviation Authority, « Methods used to Evaluate the Effectiveness of Flightcrew CRM Training in the UK Aviation Industry » [« Méthodes utilisées pour évaluer l'efficacité de la formation CRM des équipages de vol dans l'industrie aéronautique britannique »] [PDF], sur publicapps.caa.co.uk, (ISBN 0 86039 885 4, consulté le ).
  26. ↑ (en) Royal Netherlands Aerospace Centre, « NOTECHS : Non-technical skill evaluation in JAR-FCL » [« NOTECHS : Évaluation des compétences non techniques dans le JAR-FCL »] [PDF], sur www.phoenixaviation.ca, (consulté le ).
  27. ↑ (en) Southwest Power Tools, « Crew Resource Management », PowerPoint [PDF], sur www.nerc.com (consulté le ).
  28. ↑ (en) International Association of Fire Chiefs, Crew Resource Management: A positive change for the fire service [« Gestion des ressources de l'équipage : un changement positif pour les pompiers »], Fairfax (Virginie), , 32 p. (OCLC 60829180, lire en ligne).
  29. ↑ (en) Conseil national de la sécurité des transports, Aircraft accident report : United Airlines, Inc., McDonnell-Douglas DC-8-61, N8082U, Portland, Oregon, December 28, 1978 [« Rapport d'enquête aéronautique : United Airlines, Inc., McDonnell-Douglas DC-8-61, N8082U, Portland, Oregon, 28 décembre 1978 »] (rapport no AAR-79/07), Washington D.C., National Transportation Safety Board, , ii-60 (OCLC 681756550, lire en ligne [PDF]).
  30. ↑ (en) Alan E. Diehl, Air Safety Investigators: Using Science to Save Lives—One Crash at a Time [« Enquêteurs de la sécurité aérienne : utiliser la science pour sauver des vies - un accident à la fois »], Xlibris Corporation, , xxvii, 346 (ISBN 978-1-4797-2895-4, OCLC 832608585).
  31. ↑ (en) Cision, « New Book Reveals How Aviation Crashes are Investigated and What Goes on Behind the Scenes to Improve Air Safety » [« Un nouveau livre révèle comment les accidents d'avion sont enquêtés et ce qui se passe dans les coulisses pour améliorer la sécurité aérienne »], sur www.prweb.com, (consulté le ).
  32. ↑ (en) Daniel Morley (photogr. Devin Durant), « A Lesson on the Importance of Crew Resource Management » [« Une leçon sur l'importance de la gestion des ressources de l'équipage »], sur airlinegeeks.com, Airline Geeks, (consulté le ).
  33. ↑ (en) Bill Murphy Jr., « This United Airlines Pilot Saved 184 Passengers' Lives and Taught an Incredible Lesson in Leadership. Here's Why His Heroic Legacy Is So Extraordinary » [« Ce pilote de United Airlines a sauvé 184 vies de passagers et a enseigné une incroyable leçon de leadership. Voici pourquoi son héritage héroïque est si extraordinaire »], sur www.inc.com, Inc. (magazine), (consulté le ).
  34. ↑ (en) Capt. Al Haynes, « The Crash of United Flight 232 » [« L'accident du vol United 232 »], sur yarchive.net, Dryden Flight Research Center (Californie), National Aeronautics and Space Administration, (consulté le ).
  35. ↑ (en) David Learmont, « IN FOCUS: After AF447, what now? » [« Le point sur : Après AF447, et maintenant ? »], sur www.flightglobal.com, FlightGlobal, (consulté le ).
  36. ↑ a b et c (en) Jeff Wise, « What Really Happened Aboard Air France 447 » [« Ce qui s'est vraiment passé à bord du vol Air France 447 »], sur www.popularmechanics.com, Popular Mechanics, (consulté le ).
  37. ↑ Thierry Vigoureux, « AF447, pas de diffamation pour "Erreurs de pilotage" », sur www.lepoint.fr, Le Point, (consulté le ).
  38. ↑ (en) A.B., « A controversial look at the crash of flight 447 » [« Un regard controversé sur l'accident du vol 447 »], sur www.economist.com, The Economist, (consulté le ). Inscription nécessaire
  39. ↑ (en) Peter Allen, « Final words of Air France passenger jet emerge: 'what's happening?' » [« Les derniers mots de l'avion passagers d'Air France émergent : « Que se passe-t-il ? » »], sur www.telegraph.co.uk, The Daily Telegraph, (consulté le ).
  40. ↑ (en) Nicola Clark, « When Disaster Threatens, Instinct Can Be a Pilot's Enemy » [« En cas de catastrophe, l'instinct peut être l'ennemi d'un pilote »], sur www.nytimes.com, The New York Times, (consulté le ). Inscription nécessaire
  41. ↑ (en) Zach Dubinsky, « First Air captain ignored co-pilot's warnings before Nunavut crash » [« Le commandant de First Air a ignoré les avertissements de son copilote avant l'écrasement au Nunavut »], sur www.cbc.ca, CBC News, (consulté le ).
  42. ↑ (en) APTN National News, « Co-pilot suggested at least twice to change course before deadly First Air flight 6560 crash » [« Le copilote a suggéré au moins deux fois de changer de cap avant l'accident mortel du First Air 6560 »], sur aptnnews.ca, (consulté le ).
  43. ↑ (en) Kathryn Blaze Carlson, « Combination of factors blamed for fatal Resolute Bay plane crash » [« Une combinaison de facteurs blâmés pour l'accident d'avion de Resolute Bay »], sur www.theglobeandmail.com, The Globe and Mail, (consulté le ).
  44. ↑ (en) Lisa Gregoire, « Poor training, miscommunication, simple accident led to 2011 Nunavut air disaster » [« Une mauvaise formation, une mauvaise communication, un simple accident ont mené à une catastrophe aérienne au Nunavut en 2011 »], sur nunatsiaq.com, Nunatsiaq News, (consulté le ).
  45. ↑ Bureau de la sécurité des transports, Rapport d'enquête aéronautique A11H0002 - Impact sans perte de contrôle, Bradley Air Services Limited (First Air) Boeing 737-210C, C-GNWN, Resolute Bay (Nunavut), le 20 août 2011 (rapport no A11H0002 — version anglaise), Gatineau, Bureau de la sécurité des transports du Canada, , 222 p. (OCLC 889649613, lire en ligne [PDF]).
  46. ↑ (en) Laura Victoria Duque Arrubla, « CRM at its best: Qantas flight 32, learning from the recent past » [« Le CRM à son meilleur : le vol 32 de Qantas, tirer les leçons du passé récent »], sur livingsafelywithhumanerror.wordpress.com (site personnel), (consulté le ).
  47. ↑ (en) Susan Parson, « Flight of a Black Swan : Airmanship (Still) Trumps Automation » [« Vol d'un cygne noir : le professionnalisme l'emporte (toujours) sur l'automatisation »], FAA Safety Briefing, Washington D.C., Federal Aviation Administration, vol. 52, no 5,‎ , p. 32 (ISSN 1057-9648, OCLC 725501715, lire en ligne [PDF]).
  48. ↑ a et b (en) Richard de Crespigny, « Book Reviews » [« Critiques de livres »], sur qf32.aero (consulté le ).
  49. ↑ (en) Carey Edwards, Airmanship, Ramsbury, The Crowood Press UK, , 126 p. (ISBN 978-1-86126-980-5, OCLC 298554750).
  50. ↑ (en) Conseil national de la sécurité des transports, « Aviation Incident Final Report - ANC03IA001 » [« Rapport final d'incident d'aviation - ANC03IA001 »] [PDF], sur app.ntsb.gov, (consulté le ).
  51. ↑ (en) Jan W. Steenblik, « ALPA’s Annual Air Safety Awards » [« Prix annuels de la sécurité aérienne de l'ALPA »], sur www3.alpa.org, (consulté le ).
  52. ↑ (en) Air Accidents Investigation Branch, Report on the accident to Boeing 747-2B5F, HL-7451, near London Stansted Airport on 22 December 1999 [« Rapport sur l'accident du Boeing 747-2B5F, HL-7451, près de l'aéroport de Londres Stansted le 22 décembre 1999 »], London, Department of Transport, Her Majesty's Stationery Office (HMSO), coll. « Aircraft accident reports » (no 3/2003), , xi-85 (ISBN 0-1155-2468-1, OCLC 249852598, lire en ligne [PDF]).
  53. ↑ (en) Conseil national de la sécurité des transports, Aircraft accident report : Loss of thrust in both engines after encountering a flock of birds and subsequent ditching on the Hudson River, US Airways Flight 1549, Airbus A320-214, N106US, Weehawken, New Jersey, January 15, 2009 [« Rapport d'enquête aéronautique : Perte de poussée sur les deux moteurs après avoir rencontré une volée d'oiseaux et amerrissage subséquent sur le fleuve Hudson, vol US Airways 1549, Airbus A320-214, N106US, Weehawken, New Jersey, 15 janvier 2009 »] (rapport no AAR-10/03), Washington, National Transportation Safety Board, , xv-196 (OCLC 696305835, lire en ligne [PDF]).
  54. ↑ (en) Federal Aviation Administration, « Advisory Circular : Maintenance Human Factors Training » [« Circulaire d'information : Formation sur les facteurs humains liés à la maintenance »] [PDF], sur www.faa.gov, (consulté le ).
  55. ↑ (en) Capt. Gabe Johnson, « Air Guardsman earns top Air Force safety award » [« Un membre de la Garde nationale remporte le premier prix de la sécurité de l'Air Force »], sur www.ang.af.mil, (consulté le ).
  56. ↑ (en) Art Miller, « Crew Resource Management: Cure for Amtrak’s safety woes? » [« Gestion des ressources de l'équipage : remède aux problèmes de sécurité d'Amtrak ? »], sur www.railwayage.com, Railway Age, (consulté le ).
  57. ↑ Ministère de la Transition écologique et solidaire, « Formation professionnelle maritime », sur www.ecologique-solidaire.gouv.fr, (consulté le ).
  58. ↑ Bureau International Maritime, « Gestion des ressources de l'équipage (MCRM) », sur www.bimv.com (consulté le ).
  59. ↑ International Maritime Pilots’ Association (IMPA), « Recommandations sur la formation en gestion des ressources à la passerelle pour les pilotes maritimes (GRP-P) » [PDF], sur www.impahq.org (consulté le ).
  60. ↑ (en) International Fire Chiefs Association, « Crew Resource Management », sur www.iafc.org (consulté le ).
  61. ↑ (en) Thomas E. Lubnau II et Randy Okray, « Crew Resource Management For The Fire Service » [« Gestion des ressources de l'équipage pour les pompiers »], Fire Engineering,‎ (ISSN 0015-2587, OCLC 137343858, lire en ligne, consulté le ). Inscription nécessaire
  62. ↑ Dr G. Haller, « A propos du « Crew Resource Management » de l’aviation à la médecine » [PDF], sur cipiqs.org, (consulté le ).
  63. ↑ Dr Laetitia May-Michelangeli (Chef de service), « Travailler sur les facteurs humains pour améliorer le travail en équipe » [PDF], sur www.requa.fr, Faculté de médecine, Besançon, Haute Autorité de santé, (consulté le ).
  64. ↑ (en) Dimitri Aerden, Dirk Smets, Jan Poelaert, J. Oste et P. Van den Brande, « Fighting Human Error : What Surgeons Can Learn from Aviators » [« Lutter contre l'erreur humaine : ce que les chirurgiens peuvent apprendre des aviateurs »], Acta chirurgica Belgica, Taylor & Francis,‎ (OCLC 1120527103, DOI 10.1080/00015458.2014.11681017, lire en ligne [PDF]).

Voir aussi

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Bibliographie

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  • (en) David Beaty, The Naked Pilot : The Human Factor in Aircraft Accidents [« Le pilote nu : le facteur humain dans les accidents d'avion »], Shrewsbury, Royaume-Uni, The Crowood Press UK, (1re éd. 1969), 328 p. (ISBN 978-1-85310-482-4, OCLC 1100845260).
  • (en) Robert L. Helmreich, Ashleigh C. Merritt et John A. Wilhelm, « The Evolution of Crew Resource Management Training in Commercial Aviation » [« L'évolution de la formation en gestion des ressources des équipages dans l'aviation commerciale »], The International Journal of Aviation Psychology, Université du Texas à Austin, Taylor & Francis, vol. 9, no 1,‎ (ISSN 1050-8414, PMID 11541445, DOI 10.1207/s15327108ijap0901_2, lire en ligne [PDF]).
  • (en) Sandrina Ritzmann, Annette Kluge, Vera Hagemann et Margot Tanner, « Integrating Safety and Crew Resource Management (CRM) Aspects in the Recurrent Training of Cabin Crew Members » [« Intégration des aspects de la sécurité et de la gestion des ressources de l'équipage (CRM) dans la formation périodique des membres d'équipage de cabine »], Aviation Psychology and Applied Human Factors, vol. 1, no 1,‎ , p. 45-51 (ISSN 2192-0923, DOI 10.1027/2192-0923/a00007, lire en ligne [PDF]).
  • (en) Alan E. Diehl, Air Safety Investigators: Using Science to Save Lives—One Crash at a Time [« Enquêteurs de la sécurité aérienne : utiliser la science pour sauver des vies - un accident à la fois »], Xlibris Corporation, , xxvii, 346 (ISBN 978-1-4797-2895-4, OCLC 832608585).
  • Sébastien Nivet (Officier Pilote de Ligne Airbus A320), « Le Crew Ressource Management (CRM) », Hegel, Nancy, ALN Editions, vol. 4, no 1,‎ , p. 75-78 (ISSN 2269-0530 et 2115-452X, OCLC 858234370, DOI 10.4267/2042/53509, lire en ligne [PDF]).

Articles connexes

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